Το τελικό πόρισμα για τα αίτια αεροπορικού ατυχήματος αεροσκάφους της Helios Airways, που είχε συμβεί στις 14/08/2005, παρέδωσε σήμερα στον Υπουργό Μεταφορών και Επικοινωνιών κ. Μιχάλης Λιάπης ο Πρόεδρος της Επιτροπής Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων κ Ακριβός Τσολάκης.

Ακολουθεί η περίληψη του πορίσματος στα ελληνικά και τα αγγλικά.


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Την 14η Αυγούστου 2005 και ώρα 09:07, το υπό στοιχεία νηολογίου 5B-DBY αεροσκάφος (α/φ) Boeing 737-300 της εταιρείας, Helios Airways, αναχώρησε από την Λάρνακα, της Κύπρου, με προορισμό την Πράγα, της Δημοκρατίας της Τσεχίας, μέσω Αθηνών. Το α/φ έλαβε εξουσιοδότηση να ανέλθει στα 34 000 ft και να συνεχίσει κατ’ ευθείαν προς το Ραδιοβοήθημα της Ρόδου (RDS VOR). Καθώς το α/φ διήρχετο ανερχόμενο τα 16 000 ft, ο Κυβερνήτης (Κ1) επικοινώνησε με την Επιμελητεία Πτήσεων της εταιρίας του και ανέφερε ότι είχε ένα Προειδοποιητικό Σήμα Διαμόρφωσης Απογείωσης (Take-off Configuration Warning), καθώς και ένα πρόβλημα στο σύστημα Ψύξης Συσκευών (Equipment Cooling). Διάφορες επικοινωνίες έλαβαν χώρα μέσα στα επόμενα οκτώ λεπτά, σχετικά με τα ανωτέρω προβλήματα, μεταξύ του Κ1 και της Επιμελητείας Πτήσεων της εταιρίας, οι οποίες τερματίσθηκαν τη στιγμή που το α/φ ανερχόμενο διήρχετο από τα 28 900 ft. Στη συνέχεια, δεν υπήρχε ραδιοτηλεφωνική επικοινωνία των σταθμών εδάφους με το α/φ. Στη διάρκεια της ανόδου, σε ύψος α/φ περίπου 18 200 ft, έπεσαν οι μάσκες οξυγόνου στον θάλαμο επιβατών. Το α/φ οριζοντιώθηκε στα 34 000 ft και συνέχισε την πτήση του σύμφωνα με τα στοιχεία του δρομολογίου, τα οποία είχαν προτοποθετηθεί στον υπολογιστή του α/φ από το έδαφος.

Την 10:21 το α/φ διήλθε πάνω από το Ραδιοβοηθήμα Κέας (ΚΕΑ VOR), στην συνέχεια πάνω από τον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών “Ελ. Βενιζέλος” (ΔΑΑ) και κατόπιν εισήλθε στο Ίχνος της Δημοσιευμένης Διαδικασίας Κράτησης (Holding Pattern) του ΚΕΑ VOR την 10:38. Την 11:24 στη διάρκεια του έκτου κύκλου στο Ίχνος Κράτησης, το Boeing 737 αναχαιτίστηκε από δύο F-16 της Πολεμικής Αεροπορίας (ΠΑ). Ο ένας εκ των χειριστών των F-16 παρατήρησε το α/φ από πολύ κοντά και την 11:32 ανέφερε ότι η θέση του Κ1 ήταν κενή, η θέση του Συγκυβερνήτη (Κ2) ήταν κατειλημμένη από ένα άτομο που είχε γύρει μπροστά πάνω από το χειριστήριο, οι μάσκες οξυγόνου των επιβατών αιωρούντο και τρεις επιβάτες στον θάλαμο επιβατών ήταν καθισμένοι και φορούσαν μάσκες οξυγόνου. Δεν παρατηρήθηκε εξωτερική ζημιά ή πυρκαγιά και το α/φ δεν απαντούσε στις κλήσεις δια του ασυρμάτου. Την 11:49 ο χειριστής των F-16 ανέφερε ότι ένα άτομο που δεν φορούσε μάσκα οξυγόνου εισήλθε στον θάλαμο διακυβέρνησης και κάθισε στη θέση του Κ1. Ο χειριστής του F-16, προσπάθησε ανεπιτυχώς να αποσπάσει την προσοχή του. Την 11:50 έσβησε ο αριστερός κινητήρας από εξάντληση καυσίμου και το α/φ άρχισε κάθοδο. Την 11:54 κατεγράφησαν στον Καταγραφέα Ομιλίας θαλάμου διακυβέρνησης (CVR) δύο εκπομπές κινδύνου (MAYDAY).

Την 12:00 έσβησε και ο δεξιός κινητήρας σε ύψος περίπου 7 100 ft. Το α/φ συνέχισε με ραγδαία κάθοδο και προσέκρουσε επί λοφώδους επιφανείας την 12:03 στην περιοχή της Κωμόπολης του Γραμματικού Αττικής, περίπου 33 km ΒΔ του ΔΑΑ. Οι 115 επιβάτες και τα 6 μέλη του πληρώματος που επέβαιναν του α/φ τραυματίστηκαν θανάσιμα. Το α/φ κατεστράφη.

Η Επιτροπή Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων προέβη στην διερεύνηση του ατυχήματος σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από τον ICAO για την περίπτωση και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το ατύχημα προήλθε από ενεργά και λανθάνοντα αίτια.
Τα ενεργά αίτια ήταν :

• Μη αναγνώριση ότι ο επιλογέας τρόπου λειτουργίας του συστήματος συμπίεσης του α/φ ήταν στην θέση ΜΑΝ (χειροκίνητο) κατά την εκτέλεση της Προ Πτήσης Διαδικασίας, του Προ Εκκίνησης και του Μετά την Απογείωση καταλόγου ελέγχου. 
•  Αδυναμία αναγνώρισης των προειδοποιήσεων και της ερμηνείας των αιτιών ενεργοποίησης αυτών (Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου, Ένδειξη Πτώσης Μασκών Οξυγόνου Επιβατών, Κύριος Προειδοποιητικός Σηματοδότης) και συνέχιση της ανόδου.
• Αδυναμία χειρισμού του α/φ από το ΠΘΔ λόγω υποξίας, με αποτέλεσμα την συνέχιση της πτήσης δια του υπολογιστή και του αυτόματου πιλότου, την εξάντληση του καυσίμου και την κράτηση των κινητήρων και την πρόσκρουση του α/φ στο έδαφος.
  

Τα λανθάνοντα αίτια ήταν :

• Ελλείψεις της εταιρίας στην οργάνωση, διαχείριση ποιότητας (quality management) και στην νοοτροπία της ασφάλειας πτήσεων (safety culture).
• Διαχρονική αδυναμία της Ρυθμιστικής Αρχής για την εκτέλεση των υποχρεώσεων της, στην επίβλεψη της ασφάλειας πτήσεων. 
•  Ανεπαρκής Αξιοποίηση του Δυναμικού και των Διαθεσίμων Μέσων υπό του Πληρώματος (Crew Resource Management).
• Αναποτελεσματικότητα των μέτρων που ελήφθησαν από την κατασκευάστρια εταιρία εξαιτίας προγενέστερων συμβάντων σχετικών με την συμπίεση στο συγκεκριμένο τύπο α/φ.
  

Η ΕΔΑΑΠ περαιτέρω συμπέρανε, ότι οι ακόλουθοι παράγοντες δυνατόν να συνέβαλαν στο ατύχημα: Παράλειψη επανατοποθέτησης του επιλογέα τρόπου συμπίεσης του θαλάμου στην θέση AUTO μετά από μη προγραμματισμένη συντήρηση του α/φ, έλλειψη συγκεκριμένων διαδικασιών ΠΘΕ (σε διεθνές επίπεδο) για την αντιμετώπιση της περίπτωσης απώλειας συμπίεσης του α/φ και συνέχιση της ανόδου παρά την πτώση των μασκών οξυγόνου επιβατών και αναποτελεσματικότητα των διεθνών αεροπορικών αρχών για επιβολή της εφαρμογής των σχεδίων λήψης διορθωτικών μέτρων μετά από σχετικές αξιολογήσεις.

Στους μήνες που ακολούθησαν το ατύχημα, η ΕΔΑΑΠ προέβη σε επτά ενδιάμεσες Συστάσεις Ασφαλείας (ΣΑ) ήτοι πέντε προς την Κρατική Επιτροπή Ασφάλειας Μεταφορών των ΗΠΑ (NTSB) και την κατασκευάστρια εταιρεία, εκ των οποίων για τις τέσσερις ήδη ελήφθησαν διορθωτικά μέτρα, μία προς την Κυπριακή Επιτροπή Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων και Συμβάντων και τις αεροπορικές εταιρείες με έδρα την Κύπρο, για την οποία ήδη έχει ληφθεί διορθωτική επέμβαση και μία ΣΑ προς την Ελληνική Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας (ΥΠΑ), η οποία έτυχε πλήρους εφαρμογής. Επιπροσθέτως η Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας των ΗΠΑ εξέδωσε μία Τεχνική Οδηγία που απαιτούσε αναθεωρήσεις του Εγχειριδίου Πτήσης του α/φ και γνωστοποιούσε στα πληρώματα τις επικείμενες βελτιωμένες διαδικασίες για Προ Πτήσης ρύθμιση (setup) του συστήματος συμπίεσης του θαλάμου, καθώς και με βελτιωμένες διαδικασίες για την ερμηνεία και ανταπόκριση στην Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου και στην Προειδοποιητική Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης /Προσγείωσης.

Στη συνέχεια το πόρισμα, επισημαίνει έναν αριθμό πρόσθετων ευρημάτων όσο αφορά στην ασφάλεια πτήσεων σχετικών με: Διαδικασίες Συντήρησης, Εκπαίδευση Χειριστών, Διαδικασίες Κανονικές και Ανάγκης, οργανωτικά θέματα σχετικά με την διεξαγωγή του επιχειρησιακού έργου της εταιρείας, οργανωτικά θέματα σχετικά με την επίβλεψη της συντήρησης και της πτητικής λειτουργίας από το Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας της Κύπρου, την Ευρωπαϊκή Αρχή για την Πτητική Ασφάλεια (EASA), τον Σύνδεσμο Αεροπορικών Αρχών (JAA) και τον Διεθνή Οργανισμό Πολιτικής Αεροπορίας (ICAO), θέματα σχετικά με τις εκδόσεις της κατασκευάστριας εταιρείας για την συντήρηση και την πτητική λειτουργία και θέματα σχετικά με το χειρισμό από τις Διεθνείς Αρχές, προειδοποιητικών πληροφοριών από συμβάντα, σε τρόπο ώστε να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα εγκαίρως. Συνεπεία των ανωτέρω, η ΕΔΑΑΠ, στο Τελικό Πόρισμά της, εξέδωσε ένδεκα πρόσθετες Συστάσεις Ασφαλείας με αποδέκτες, την Κυπριακή Δημοκρατία, την EASA/JAA και τον ICAO.

Σύμφωνα με την παρ. 6.3 του Παραρτήματος 13 της Σύμβασης του Σικάγου, αντίγραφα του Σχεδίου Τελικού Πορίσματος εστάλησαν την 18η Μαΐου 2006 στα κράτη που συμμετείχαν στη διερεύνηση, ώστε να προβούν σε σχολιασμό. Τα σχόλια που απεστάλησαν από τις αρμόδιες Αρχές της Κύπρου, Ηνωμένου Βασιλείου και Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής, ελήφθησαν υπόψη από την ΕΔΑΑΠ στη σύνταξη του τελικού πορίσματος.


SYNOPSIS

On 14 August 2005, a Boeing 737-300 aircraft, registration number 5B-DBY, operated by Helios Airways, departed Larnaca, Cyprus at 09:07 h for Prague, Czech Republic, via Athens, Hellas. The aircraft was cleared to climb to FL340 and to proceed direct to RDS VOR. As the aircraft climbed through 16 000 ft, the Captain contacted the company Operations Centre and reported a Take-off Configuration Warning and an Equipment Cooling system problem. Several communications between the Captain and the Operations Centre took place in the next eight minutes concerning the above problems and ended as the aircraft climbed through 28 900 ft. Thereafter, there was no response to radio calls to the aircraft. During the climb, at an aircraft altitude of 18 200 ft, the passenger oxygen masks deployed in the cabin. The aircraft leveled off at FL340 and continued on its programmed route.

At 10:21 h, the aircraft flew over the KEA VOR, then over the Athens International Airport, and subsequently entered the KEA VOR holding pattern at 10:38 h. At 11:24 h, during the sixth holding pattern, the Boeing 737 was intercepted by two F-16 aircraft of the Hellenic Air Force. One of the F-16 pilots observed the aircraft at close range and reported at 11:32 h that the Captain’s seat was vacant, the First Officer’s seat was occupied by someone who was slumped over the controls, the passenger oxygen masks were seen dangling and three motionless passengers were seen seated wearing oxygen masks in the cabin. No external damage or fire was noted and the aircraft was not responding to radio calls. At 11:49 h, he reported a person not wearing an oxygen mask entering the cockpit and occupying the Captain’s seat. The F-16 pilot tried to attract his attention without success. At 11:50 h, the left engine flamed out due to fuel depletion and the aircraft started descending. At 11:54 h, two MAYDAY messages were recorded on the CVR.

At 12:00 h, the right engine also flamed out at an altitude of approximately 7 100 ft. The aircraft continued descending rapidly and impacted hilly terrain at 12:03 h in the vicinity of Grammatiko village, Hellas, approximately 33 km northwest of the Athens International Airport. The 115 passengers and 6 crew members on board were fatally injured. The aircraft was destroyed.

The Air Accident Investigation and Aviation Safety Board (AAIASB) of the Hellenic Ministry of Transport & Communications investigated the accident following ICAO practices and determined that the accident resulted from direct and latent causes.
The direct causes were:

• Non-recognition that the cabin pressurization mode selector was in the MAN (manual) position during the performance of the Preflight procedure, the Before Start checklist and the After Takeoff checklist.
• Non-identification of the warnings and the reasons for the activation of the warnings (Cabin Altitude Warning Horn, Passenger Oxygen Masks Deployment indication, Master Caution). 
•  Incapacitation of the flight crew due to hypoxia, resulting in the continuation of the flight via the flight management computer and the autopilot, depletion of the fuel and engine flameout, and the impact of the aircraft with the ground.

The latent causes were:

• Operator’s deficiencies in the organization, quality management, and safety culture.
• Regulatory Authority’s diachronic inadequate execution of its safety oversight responsibilities. 
•  Inadequate application of Crew Resource Management principles.
• Ineffectiveness of measures taken by the manufacturer in response to previous pressurization incidents in the particular type of aircraft.

The AAIASB further concluded that the following factors could have contributed to the accident: omission of returning the cabin pressurization mode selector to the AUTO position after non-scheduled maintenance on the aircraft; lack of cabin crew procedures (at an international level) to address events involving loss of pressurization and continuation of the climb despite passenger oxygen masks deployment; and ineffectiveness of international aviation authorities to enforce implementation of actions plans resulting from deficiencies documented in audits.

In the months following the accident, the AAIASB made seven interim safety recommendations: five recommendations to the National Transportation Safety Board and to the manufacturer, four of which already resulted in the implementation of corrective actions, one recommendation to the Cyprus Air Accident and Incident Investigation Board and the airlines based in Cyprus, for which corrective action had already been taken, and one recommendation to the Hellenic Civil Aviation Authority (HCAA), which also resulted in the implementation of corrective action. In addition, the FAA in the United States issued an Airworthiness Directive (AD) which informed flight crews about upcoming, improved procedures for pre-flight setup of the cabin pressurization system, as well as improved procedures for interpreting and responding to the Cabin Altitude Warning Horn and to the Takeoff or Landing Configuration Warning Horn.

The report also identifies a number of additional safety deficiencies pertaining to: maintenance procedures; pilot training, normal and emergency procedures; organizational issues of the Operator; organizational issues related to safety oversight of maintenance and flight operations by Cyprus DCA, EASA/JAA and ICAO; issues related to the aircraft manufacturer’s documentation for maintenance and flight operations; and issues related to handling by the International Authorities of precursor incident information so as to implement preventive measures in a timely manner. As a consequence of the above, in its Final Report the AAIASB promulgated an additional eleven safety recommendations, addressed to the Republic of Cyprus, EASA, JAA and ICAO.

In accordance with ICAO Annex 13, paragraph 6.3, copies of the Draft Final Report were sent on 18 May 2006 to the States that participated in the investigation, inviting their comments. The comments sent to the AAIASB by the relevant Authorities in Cyprus, the United Kingdom and the United States were taken into account in the Final Report.

Note: All the above times are local.

Σελίδες : [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] Επόμενα 10 »